性的，两只脚、两条腿应该肿得差不多。不对称——一侧比另一侧明显——要考虑局部原因。
最常见的局部原因：深静脉血栓。
他从护士站拿了一条软尺，量了两侧小腿最粗处的周径。
左侧：34厘米。
右侧：35.5厘米。
差了1.5厘米。
他看了一眼郑美兰的头顶：什么都没有，没有词条。
...
他去找赵学峰。
赵学峰在诊室里，刚看完一个患者，在电脑上写病历。
“赵老师。”
赵学峰的手指在键盘上停了一下，抬头。
“7床，社区转来的心衰老太太。我查体的时候发现双下肢水肿不对称，右侧小腿周径比左侧大1.5厘米，右侧皮肤更紧绷，怀疑DVT。”
赵学峰的目光从林述脸上移到了他手里的护理记录本上，上面写着测量数据。
“D-二聚体开了吗？”
“还没有。想先跟您说一下。”
赵学峰看了他一眼，点了一下头。
“开。”
化验送下去了，急查。
四十分钟后结果出来。
D-二聚体：3200ng/mL。
正常值上限500，升了六倍多。
D-二聚体升高不能确诊DVT——很多情况都会升高，心衰本身就会。但在升了六倍多、双下肢不对称水肿的背景下，DVT的可能性更大了。
到这里为止，一切都很顺利。
下一步应该是确诊。
林述站在赵学峰的诊室门口。他已经在脑子里准备好了下一句话——“赵老师，要不要做个CTPA确认一下？”
但他没有说出来。
因为他在走回来的路上想到了一件事。
郑美兰的肾。
CKD3期。肾小球滤过率——他翻了一下化验单——38 mL/min。正常人是90以上，她只剩了正常人的四成不到。
CTPA需要静脉注射碘对比剂。碘对比剂经肾脏代谢，在肾功能正常的人身上这不是问题，但在郑美兰这个基线上——造影剂肾病的风险显著升高。
造影剂肾病意味着什么？她的肾可能从CKD3期直接滑到CKD5期，终末期，需要透析。
每周三次，每次四个小时，去医院，接管子。
她七十四岁。从转诊单上看，独居。
谁送她去？每周三次，谁送？
他站在门口，没有说话。
赵学峰看着他。
“说。”
“7床的D-二聚体升了六倍，DVT的可能性很大。下一步应该确诊，但她的肾——GFR只有38，做CTPA要打造影剂。”
他顿了一下。
“风险很大。”
赵学峰靠在椅背上，两只手交叉放在腹部。
“你发现了问题，很好。”
停了一下。
“现在你告诉我——你怎么解决。”
林述站在那里。
做CTPA，确诊DVT，如果有肺栓塞也能一起看到，金标准。但造影剂可能毁掉她的肾。
不做CTPA，她的肾暂时安全。但如果血栓已经脱落到了肺——漏掉了，肺栓塞可以致死。
一条路通向她的肾，一条路通向她的命。
“可以先做下肢超声？”林述说。
“超声可以做，”赵学峰说，“但超声如果是阴性的——你能排除肺栓塞吗？”
“不能。”
“所以你还是要面对那个问题：做不做CTPA，拿她的肾去赌一个可能存在也可能不存在的肺栓塞。”
诊室外面，有人在咳嗽，推车的轮子在走廊里滚，分诊台的电话在响。
林述想了大概一分钟。
“先做下肢超声。如果超声发现了近端DVT——股静脉或者腘静脉有血栓——直接开始抗凝，不需要CTPA。因为不管有没有肺栓塞，近端DVT本身就是抗凝治疗的指征。”
他停了一下。
“只有超声阴性，但临床评分仍然高度怀疑肺栓塞的情况下，再考虑CTPA。到那个时候再权衡造影剂的风险。”
他说完了，看着赵学峰。
这个方案不完美。超声看不到肺部，如果血栓已经跑到了肺动脉但腿上的源头没了——他还是得面对CTPA的问题。
但至少先用最小的代价获取最够用的信息。
赵学峰看着他。
然后他的嘴角动了一下，很浅。林述以前没有在他脸上见过这个表情。
“去做。”
林述转身走了。
...
超声室。
下肢血管超声。
林述站在旁边看超声科的医生操作。探头沿着郑美兰的右侧大腿内侧一路往下，画面上黑白的血管截面在流动。探头加压，正常的静脉在加压的时候会被压扁。
股总静脉，加压，塌陷，正常。
股浅静脉，加压，塌陷，正常。
探头继续往下。膝关节后面，腘静脉。
加压。
没有塌陷。
管腔里有一团低回声的东西，占据了大部分管腔。
血栓。
右侧腘静脉，近端DVT。确诊了。
抗凝指征明确，不需要CTPA。
郑美兰的肾保住了。
...
回到留观区。
林述给郑美兰调整了治疗方案，在心衰治疗的基础上加了抗凝：低分子肝素，皮下注射。
扎针的时候郑美兰没吭声，她的手背上有好几个旧的针眼痕迹，有些已经变成了淡淡
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